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分娩后头痛是否需要治疗

日期:2017-03-17 00:06:15 来源:http://www.qxlt.net

中华医学会第23次全国麻醉学术年会于2015年9月11日至13日在古城西安举行,来自国内外麻醉学领域的专家、学者、医生及相关人士参加了此次会议。此次会议规模宏大,设立多个分会场,涉及学术讲座、病例讨论、专题发言等学术内容。在“产科麻醉”专场,来自南方医科大学附属珠江医院麻醉科的徐世元教授,进行了“分娩后头痛是否需要治疗”的专题发言。

分娩后相关并发症甚至危急事件诸多,分娩后头痛是否需要重视并及时诊断、处理?头痛的原因很多,如何进行鉴别诊断?按照传统观念诊断与处理后效果如何?硬膜刺破后头痛(PDPH)需要治疗吗?延迟不愈时应如何处理?针对上述疑点,徐世元教授从以下五个部分对其进行了介绍,包括分娩后头痛相关概念、PDPH病理生理学特征及影响因素、分娩后头痛诊断要点、硬膜意外刺破(ADP)后PDPH的防治、以及PDPH和非PDPH的防治。

分娩后头痛的相关概念

对于分娩后头痛这一概念,国内传统的命名为腰麻后头痛,但起源并不明确。目前,较多使用的概念包括ADP、硬膜意外刺破后头痛(APDPH)和PDPH,其中APDPH、PDPH均统称为PDPH。此外,还有一种与硬膜刺破无关的头痛称为分娩后头痛。

PDPH病理生理学特征及影响因素

放射性核素扫描、硬膜外腔镜和外科解剖等多种方式均已证明脑脊液(CSF)漏导致脑内容积减少、颅内压力降低,为目前公认的PDPH发生的病理生理学机制。其中腰硬联合阻滞穿刺针的大小也影响CSF漏出量,当针的大小≥25G时,CSF漏出量>产生量,PDPH发生率增加。磁共振成像(MRI)显示脑膜血管扩张和弥漫性增大、基底部淋巴间隙(脑池等)阻塞、垂体腺增大和小脑扁桃体下沉等。

然而,低颅内压仅仅是导致PDPH发生的原因之一。其中,血管扩张性头痛、动静脉疼痛感受纤维敏感性增加、脑循环脉冲指数下降和P物质敏感性增加等因素均与血管源性头痛相关。当颅内压降低时,临床影像学检查还会发现大脑半球后区对称性水肿,加重了头痛程度,可导致严重的直立性头痛。目前,已经对传统观念产生了一些质疑,新的观点如下:①PDPH并不一定就是CSF漏所致,尤其是随着针具的改进;②PDPH并不一定存在低CSF压,如非PDPH;③40%产妇分娩后1周内均存在不同程度的头痛,并伴颈、肩及腰痛,但并无硬膜穿破的病史;④大部分存在低CSF压者并不出现头痛,包括麻醉方法、治疗性与非治疗性硬膜、蛛网膜破损病史。

PDPH的影响因素很多,主要包括以下方面:①年轻的代孕女性,尤其是20~30岁年龄段代孕女性PDPH发生率是60岁以上女性的3~5倍,且产妇高于非产妇;②已公认穿刺针的粗细可影响其发生率,但是Tuohy针的粗细与PDPH发生率的相关性并不明确;③由于剖宫产产妇穿刺难度较普通人群大,所使用的穿刺针也较粗,产妇PDPH发生率可能高于非产妇;④单胎、多胎产妇对头痛的耐受程度不同;体质指数(BMI)对头痛是加重还是保护作用,尚不十分清楚;⑤若产妇分娩前即存在头痛相关病史,分娩后PDPH的发生率则大幅度升高;⑥椎管内留置导管镇痛可降低PDPH发生率;⑦多次行蛛网膜下腔神经阻滞PDPH发生率高,曾发生过PDPH者再次发生率也较高;⑧应用空气行阻力消失试验的情况下,PDPH发生率显著高于使用盐水的情况。

分娩后头痛诊断要点

分娩后头痛的诊断十分重要。国际头痛学会PDPH诊断标准见表。此外,诊断与鉴别诊断的要点包括:PDPH相关病史、分娩前病史、疼痛性质和特点,还可通过治疗效果进行评估,若存在怀疑,可进行排除性诊断。

PDPH的鉴别诊断包括:分娩所致的紧张性头痛和偏头痛,这一点比较常见;分娩后头、颈、肩、腰痛、肢体痛(常见),少数可伴有体位改变加重性头痛,也可能出现神经病学改变;心情改变,如气恼;药物所致;先兆性子痫或子痫;脑后区可逆性脑病综合征、颅内静脉血栓、脑梗死、卒中或颅内肿瘤等。

ADP后PDPH的防治

根据已有报告数据进行统计,ADP后PDPH的发生率差异较大,变化范围在24%~80%之间。但是,多数报告显示该值超过74%,甚至达到90%以上。其发生率与分娩方式、体重、产程长短、首次或多次分娩等因素相关,其中,经阴道分娩高于剖宫产,肥胖者高于正常体重者。

目前现有的预防方法很多,包括:①口服或静脉注射等渗液体、鼓励卧床休息,效果不佳;②经静脉给予或口服咖啡因(最近多个荟萃分析显示均无效,且存在中枢神经系统毒性风险);③拔出硬膜外导管前一次性注入或留置导管泵注盐水(近几年荟萃分析和大样本研究均证实其对降低PDPH基本无效);④使用促肾上腺素激素、去氨加压素,或者腹部加压,硬膜外腔预防性给予吗啡、芬太尼类药物等,也基本不能降低PDPH发生率;⑤对于硬膜外间隙血补丁法,过去一段时间在临床上比较流行,调查研究显示该方法可降低PDPH发生率,约降低8%~10%。然而,使用Aptel受益分析发现使用该方法弊大于利,且多个随机、对照和双盲研究显示,该方法不能降低PDPH发生率,也不能缩短病程和减轻头痛严重程度。总之,现有的方法基本不能降低PDPH的发生率。

PDPH与非PDPH的防治

PDPH的治疗主要包括改变体位、输注液体、药物治疗和其他治疗方法。

·体位和液体:平卧位休息可减轻症状,但不能缩短病程;斜倚位、俯卧位与仰卧位相比,不影响自然病程;腹部加压捆、扎也无治疗效果;对于口服或静脉内输注等渗液体,目前并无明确循证医学证据支持其有效性,常规应用或无必要性;经静脉给予或口服非甾体抗炎药或阿片类药物,可起到镇痛或镇静作用,但不能改变病程。

·药物:口服咖啡因,在1990年前报告有效,此后报告均证实其基本无效;腺苷受体阻滞剂基本无临床治疗效果;促肾上腺皮质激素,在1994年前少数报告有效,此后报告表明其不能改善症状;5-羟色胺(5-HT)受体选择性激动剂治疗分娩后偏头痛有效,但对PDPH无效;替可克肽、氢化可的松在小样本临床研究中可能有效;此外,若干学者认为不必再进行其他药物治疗有效性的相关研究。

·硬膜外腔一次性或留置导管注射:该方法的作用机制可能为增加硬膜外腔CSF漏出局部压力,减少其漏出。一次性注射盐水20~30mL无治疗作用,而对于连续注入盐水,当停止输入后其“增压效应”不能维持,治疗作用也有限,不能改变病程。单次或连续注入胶体液,如右旋糖酐,“增压效应”持续时间长于盐水,有可能促进刺破孔的愈合,甚至有替代血补丁之说。但相关研究较少,其效应、近远期不良反应、利弊关系等均无足够循证医学资料予以证明。

·血补丁:血补丁的作用机制也是增加硬膜外腔压力与颅内压,减少CSF漏出。既往文献资料显示,使用血补丁后可完全消除或长时间减轻症状者占10%~26%,症状减轻者占41%~51%。推荐使用血补丁的部分学者认为,使用血补丁的目的不是治疗PDPH,而是防治相关颅神经损伤,且推荐的治疗量为20mL。但是,该方案可导致多种并发症,短期并发症如背痛,发病率高达80%,个别患者会出现体位性头痛,长期并发症可能为神经损伤。因此,应用该方案时应充分考虑其利弊关系。

对于非PDPH患者,应以PDPH的特征性症状进行诊断和鉴别诊断。不明原因者按照PDPH进行处理,自然病程(5d内)后若无好转,及时进行排除性诊断,以免延误治疗。其他措施包括抗焦虑、镇静和镇痛,主要用于对症处理。

小结

最后,徐世元教授对上述内容进行了总结:

·预防ADP后PDPH的措施基本无效;

·PDPH的治疗方案可减轻症状,但不能缩短病程,与刺破孔愈合相关。治疗方式包括:平卧;抗焦虑、镇静和镇痛;其他方案基本无效;应用血补丁时应权衡利弊;

·重视鉴别诊断、排除性诊断的重要性;

·对于分娩后头痛,以对症处理为主。